Actualités en Urologie

Dr L. DRELON , Dr G. ROUSSEL

Cancer de prostate / Instabilité Vésicale / Complications des TVT / Coelioscopie

 Cancer de la Prostate

Le dépistage    /    La place des nouveaux traitements du cancer localisé    /    La chimiothérapie

Dépistage

Cancer de la prostate en France

le plus fréquent chez l’homme > 50 ans

2^éme cause de décès par cancer chez l’homme

(10 000 décès en 2000)

40 000 nouveaux cas par an

1 français sur 8 se verra découvrir un cancer de

la prostate

Le nombre de tumeurs révélées au stade métastatique devient faible.

l’incidence augmente chaque année (8% par an) essentiellement du fait du dépistage

étiologie toujours inconnue

Dépistage individuel encadré/ciblé:

       ex: population d’homme de plus de 50 ans vus en médecine générale

le dépistage organisé n’est pas recommandé en France (1998)

le dépistage permet le diagnostic à un stade localisé, accessible à un traitement curateur

l’impact attendu sur la mortalité ne devrait pas être prouvé avant 2006-2007

Recommandations de l’AFU

dosage de PSA et TR chez les hommes de 50 à 75 ans, dont l’espérance de vie est estimée supérieure à 10 ans

dosage de PSA et TR chez les hommes de 45 ans dans les populations à risques (ATCD familiaux, origines africaines ou antillaises)

information préalable sur les risques et bénéfices du dépistage du cancer de prostate

informations sur les conséquences des traitements induits

Permet un diagnostic plus précoce du cancer de prostate

au moins 5 ans d’avance au diagnostic, jusqu’à 10 ou 13 ans

            modifie le stade au diagnostic

80% de cancer localisé contre 50% avant dépistages

Taux de tumeurs révélées à un stade métastatique devient très faible ( 0,6% contre 24% il y a 20 ans)

Mais:    Le dépistage conduit au diagnostic de lésions moins agressives, pouvant être considérées comme non cliniquement significatives, histoire naturelle mal précisée; stratégie thérapeutique à préciser

Le TR   le PSA ne doit pas se substituer au TR ;            10% de cancers avec TR anormal et PSA normal

             tout nodule doit conduire à la réalisation de biopsies même si le PSA est normal

Le PSA

    ►le PSA total sérique suffit en première intention

    ►la valeur seuil de 4 ng/ml est classiquement retenue

    ►le seuil de 3 ng/ml est proposé notamment pour les

       groupes à risque ou si < 70 ans

    ►20% des cancers prouvés ont un PSA < 4

    ►70 à  80% des  PSA anormaux n’ont pas de cancers

Le PSA réalisation

            >50 ans: tout les ans

                          tout les 2 ans si < 1ng/ml (2ng/ml)

            45 ans ( si antécédents familiaux )

              5 ans plus tard si < 0,6ng/ml

Le PSA libre / total

►la forme libre représente 5 à 35% du PSA total

►augmente en cas de maladie bénigne

►améliore la spécificité du PSA total compris entre 4 et 10

►0 < PSA L/T < 10%  le risque de biopsies positives 56%

►10% < PSA L/T < 15% le risque de biopsies positives 28%

►15% < PSA L/T < 25% le risque de biopsies positives 16% à 20%

►PSA L/T > 25%  le risque de biopsies positives 8%

►évite 20 à 30% de biopsies inutiles

►ne manque que 5% des cancers

►la limite optimale est 15%

►N’a aucun intérêt pour la surveillance, une fois le diagnostic établi

CANCER LOCALISE : T1-T2 N0 M0

           Les nouvelles techniques et leurs places  /  Les recommandations 2004

La Prostatectomie Radicale

le traitement de référence chez l’homme de moins de 70 ans,

    avec une espérance de vie supérieure à 10 ans

    sans co-morbidité

voie chirurgicale ouverte rétropubienne ou périnéale

voie laparoscopique

T2N0M0 : survies globales à 5 ans > 80%

                                       à 10 ans entre 60 et 75%

à 15 ans la survie globale est celle de la population générale.

Différence significative en faveur de la prostatectomie si >T1a, Gleason>7, PSA entre 10 et 20

La Radiothérapie Externe

alternative à la chirurgie

notamment patients de plus de 70 ans

espérance de vie > 10 ans ou risque évolutif local

avec morbidité compétitive importante

avec co-morbidité ou contre-indication à la chirurgie

préférence du patient

résultats proches de la chirurgie radicale

taux de survie globale de 70 à 80% à 5 ans,

et de 60% à10 ans  (<T2b, Gleason<7, PSA<10)

La Curiethérapie

Iode 125 ou de Palladium 103

Précautions pendant 15 j à 2 mois

femmes enceintes / enfants

La Curiethérapie (Iode 125)

Cancer à faible risque évolutif

4T2a / 1 lobe          4PSA<10

4bien différencié     4Gleason <7 

4sans grade 4        4volume < 40g (50g)

4pas d’ATCD de résection endoscopique

4pas d’hypertrophie du lobe médian

►Taux de survie sans récidive clinique: 71 à 85% à 5ans, et 60% à 10 ans  

    (biologique/supérieur : 80 à 90% à 5ans).

►Moins de 20% d’impuissance,

►5% de troubles urinaires à 1 an,

►1 à 8% de résection,

►0 à 6% d’incontinence,

►11 à 17% de migration (pulmonaire).

►Accès encore difficile

L’HIFU ou ABLATHERM ®  ( Ultrasons focalisés de haute intensité)

►nécrose tissulaire

►voie transrectale, sous échographie, sous Anesthésie

►Destruction des tissus tumoraux par des ultrasons de haute intensité émis par voie endorectale.

►L'émission d'ultrasons s'accompagne localement d'une élévation brutale de température qui induit une nécrose des tissus

►L'appareil comporte une sonde endorectale

►visualise la prostate

►réalise le traitement de la zone ciblée

►Le traitement dure entre 1 et 2 heures sous AG ou Rachi, il peut se faire en une ou plusieurs séances

►Associé systématiquement à une résection endoscopique

►A l'aide d'un logiciel, la sonde est dirigée à l'intérieur du rectum au contact de la prostate et l'émission (le "tir") des  ultrasons

   est commandée

►La destruction du volume prostatique choisi est obtenue en répétant les tirs à plusieurs reprises (500 en moyenne) et en déplaçant le faisceau entre chaque émission.

►Un logiciel de contrôle permet à l'opérateur de bien délimiter le volume cible pour protéger les parties environnantes : aucune

   énergie n'est délivrée en dehors de la partie traitée.

►Un contrôle local est obtenu dans 80% des cas (56% complet).

►Survie à 5 ans : 80% dans groupe à faible risque, 68% si risque intermédiaire, 48% si à haut risque = prostatectomie

►Réservé actuellement au contre-indication à la chirurgie ou au rattrapage de radiothérapie.

L’HIFU ou ABLATHERM ® ( indications )

 1ère intention:

plus de 70 ans / espérance de vie > à 7 ans

Tumeur T2 max.

PSA < 15

Gleason < ou = 7

volume < 50g

2ème intention:

Retraitement pour cancer résiduel après traitement par

                    HIFU de première intention

Rattrapage après radiothérapie

récidive prouvée par biopsies

bilan d’extension négatif (avec IRM)

La prise en charge du cancer de prostate métastatique repose sur la castration médicale ou chirurgicale

Dans 80% des cas :  hormonorésistance dans un délai inférieur à 2 ans,  avec une médiane de survie inférieure à 1 an

 La prise en charge du cancer de prostate métastatique hormonorésistant est palliative

Jusque récemment le cancer de prostate était considéré comme chimiorésistant et les chimiothérapies utilisées comme inefficaces et toxique

Estramustine : souvent en 2^éme ligne

►L’utilisation de la chimiothérapie dans cette indication a été réactualisée depuis 1996

►En 2004 deux études (TAX 327 et SWOG 9916) ont montré pour la première un bénéfice sur la survie globale (2 mois!)

Mitoxantrone (Novantrone®) +    Prednisone

►bénéfice palliatif réel    ►toxicité faible

►effets secondaires modérés

►aucun gain de survie globale

►améliorations des douleurs dans 30%

►amélioration de la Qualité de vie dans 48%

►diminution du PSA dans 30 à 35%

Les Taxanes (Docetaxel / Taxotere®)

►Docetaxel/3semaines + Prednisone

►Docetaxel/3semaines + Estramustine

►Docetaxel/1semaines: moins toxique mais pas de bénéfice / mitoxantrone

►amélioration de la Qualité de vie et douleurs supérieure à Mitoxantrone (+10%)

►diminution du PSA dans 45 à 50%

►amélioration de survie globale de 2,4 mois

►26% d’événements secondaires sérieux

Indications:   encore très discutées

►cancer de prostate métastatique hormonorésistant  (Échappement thérapeutique) symptomatique

►CPMH non symptomatique?

►Uniquement les patients jeunes?

►En cas de récidive biologique isolée?

►Dès progression du PSA?

►Avant Estracyt®?

Instabilité vésicale

Coelioscopie

Complication des

Bandelettes Vésicales