Actualités en Urologie
Dr L. DRELON , Dr G. ROUSSEL
INSTABILITÉ VÉSICALE
Quelques rappels / Les traitements médicamenteux / La neuro-modulation
L’instabilité vésicale
Cause habituelle d’incontinence urinaire,
+/- Incontinence d’effort
10% des femmes, 30 à 50% des femmes incontinentes
Définition: survenue spontanée ou provoquée de
contractions vésicales non inhibées pendant la phase de
remplissage vésical (réflexe mictionnel inhibé)
Diagnostic URODYNAMIQUE
Clinique et Urodynamique
Impériosités mictionnelles suivies de fuites urinaires- Fuites diurnes et nocturnes- Pollakiurie- Signes INVALIDANTS
Urodynamique: Contraction involontaire du détrusor
►(>15 cm H2O) pendant la phase de remplissage(cystomanométrie)
►Faux négatifs (position couchée, repos)
►Intérêt des tests de provocation
►(eau, remplissage froid, percussion …)
Echographie- Cystoscopie (causes secondaires)
Cystomanométrie:
Physiologie
►Centre Σ et PΣ (S2, S3, S4), centre pontique et cortex
►Contrôle volontaire: raisonné (apprentissage de la propreté) et instinctif
►Contrôle neurologique réflexe
►(Périodicité des mictions) : l’automatisme vésicosphinctérien
►Remplissage: Σ (α et β: occlusion du col et relâchement vésical - inhibition PΣ
►Miction: PΣ (contraction détrusor)- inhibition du Σ
Physiopathologie
►Diminution de l’inhibition centrale et périphérique
►Émergence de réflexes vésicaux
►Théorie de l’instabilité urétrale, apparition secondaire d’un réflexe mictionnel suivie d’une instabilité vésicale
Etiologies
La pollakiurie « symptôme » (épine irritative, hyperreflectivité vésicale)
►Affections vésicales et urétrales: tumeurs, lithiases, inflammation, cystites
►Affections régionales: digestive, annexielle, calcul urétéral pelvien, prostatisme (altération fonctionnelle du muscle vésical)
►Affections neurologiques/cérébrales: AVC, Parkinson, SEP, traumatisme rachidien
La pollakiurie « maladie »
►Pollakiuries et impériosités psychogènes: « corticalisation de la fonction vésicale »
►Sensorielle: contact eau, froid
►Émotionnelles: fou rire, orgasme, frayeur …
►Psychogènes: phobies
►Pollakiurie « idiopathique »: La plus fréquente
TRAITEMENTS
Médicamenteux (effet relaxant):
–ANTICHOLINERGIQUES
•Oxybutinine (DITROPAN*, DRIPTANE*) :
+ 60-70%, ½ vie 2h, TTT> 3 mois
•Toldérodine (DETRUSITOL*)- solifénacine (VESICARE*)
•Chlorure de trospium (CERIS*)
•Flavoxate (URISPAS*)
•Espoir: Ditropan* XL (forme LP)
ANTISPASMODIQUES
ANTIDEPRESSEURS: Tofranil*
Antidépresseur + anticholinergique + Σmimétique
Instillations vésicales/ injections:
–Capsaïcine (neurotoxique)
–Oxybutinine
–Injections de toxine botulinique
Rééducation comportementale:
Rétablir le contrôle vésical- « entraînement »
Oestrogènes (application locale)
Règles hygiéno-diététiques: TOUJOURS
La Neurostimulation:
Neuromodulation S3
•Troubles mictionnels chroniques réfractaires et invalidants (instabilité, rétention chronique, acontractilité vésicale)
• modulation de l’arc réflexe pendant la phase de remplissage et vidange- augmentation du tonus sphinctérien inhibant la contraction vésicale
•Implantation transitoire (5-7 jours) percutanée (AL) d’une électrode- Calendrier mictionnel et SC
•Décision d’une implantation définitive si >50% amélioration des SC
•Paramétrage / télémétrie
Résultats: 40% d’implantation, 50% amélioration des fuites, 30% amélioration des SC à 18 mois
Implantation
Paramétrage•Electrostimulation:
•Chirurgicaux:
•Électrode / sonde (endovaginale/ endorectale)
Stimulation de 10-15s- repos 20-25s
I entre 35 et 100 mA
•Courants interférentiels / voie externe:
Guérison: 80% à 1 an- 40 % à 5 ans si pas d’entretien
4 électrodes (2 inguinales, 2 adducteurs)
Nécessité d’un traitement d’entretien
« PEN SENS »: stimulation nerf tibial postérieur
–But = « Dénervation vésicale »
–Distension vésicale
–Transsection endoscopique
Agrandissement vésical (++ Si diminution de compliance)
Chez le patient neurologique:
-Radicotomies
-Alcoolisation des branches nerveuses postérieures après test anesthésique
-Stimulation radiculaire sacrée de Brindley:
•Section des branches antérieures (sensitives)
•Stimulation des branches postérieures motrices
•Permet la miction chez le paraplégique
Complications des bandelettes sous urétrales
Coelioscopie
K Prostatique