Gastro Entérologie, actualités Médicochirurgicales, Avril 2005

  
   
                                               
 

 CANCER COLORECTAL / CHIRURGIE

 Dr JM Loez, Calformed 2005

  
   
                                               
 

Colectomie pour cancer: laparoscopie ou pas ?

Ch. Gouillat (Lyon) a recensé 4 méta-analyses, et 13 essais randomisés dont il n'a retenu que 3 essais pouvant prétendre au niveau de preuve 1.

Il en exclu notamment le premier en date, celui de Lacy et al. (Lancet 2003) en raison de graves erreurs méthodologiques et d'une surprenante morbidité dans le groupe laparotomie. Ils retient aussi les premiers résultats des cinq essais en cours aux USA (COST), en Grande Bre­tagne (CLASSIC), en Europe (n = 2), et en Australie. Les résultats de tous ces travaux retenus convergent :

1)       la colectomie laparoscopique a une bonne faisabilité au prix d'un apprentissage (dont la durée est diversement appréciée)

2)       elle donne les mêmes résultats carcinolo­giques que la colectomie par laparotomie quand à la survie et au taux de récidives pariétales ou profondes, sous réserve de restreindre les indications à celles exigées dans les essais contrôlés ;

3)       elle ne diminue pas la morbidité générale ou locale (mais la fréquence globale des com­plications est très variée d'un essai à l'autre) ;

4)       elle améliore de façon significative, mais modeste, le confort postopératoire du patient (analgésie postopératoire, réduction de l'iléus - 1 jour -, meilleure fonction respiratoire, réduction de l'hospitalisation - de 24 à 36 heures -, qualité de vie à J 15 - une étude -) ;

5)       Son coût financier est du même ordre, si on y englobe son surcoût matériel propre et son avantage

       d'une reprise plus précoce d'activité.

  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
                                               
 

LA CLASSIFICATION ACTUELLEMENT UTILISEE est LA CLASSIFICATION TNM

 Tis        intra épithéliale ou chorion

 T 1       sous muqueux

 T2        musculeuse

 T3        graisse périrectale

 No        pas de méta ganglionnaire

 Nx            ganglions non évalués ou inférieur à 8

 N 1       1 à 3 ganglions métastatiques

 N2        4 ganglions métastatiques ou plus

 Mo       pas de métastase

 M 1      Métastases à distance (dont ganglion sus claviculaire)

- STADE I :   pT1-T2 No Mo = graisse périrectale intacte sans métastase ganglionnaire (Dukes A)

- STADE II :  pT3-T4 No Mo = graisse périrectale atteinte sans métastase ganglionnaire (Dukes B)

- STADE III:  tous T N1-N2 Mo = envahissement ganglionnaire (Dukes C)

- STADE IV : tous T tous N M 1 = métastases à distance.

 

SELON LE SIEGE DE LA TUMEUR On distingue

- Le HAUT RECTUM: 10-15 cm (ou + de 7 cm du bord supérieur du sphincter)

- Le BAS RECTUM : c'est à dire les tumeurs situées juste au dessus du sphincter 0 à

                                5 cm (ou inférieur ou égal à 2 cm du bord supérieur du sphincter)     

          - Le MOYEN RECTUM: 5 à 10 cm (ou mieux 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter).

 

  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
                                               
 

LE CANCER DU RECTUM AVEC EXERESE TOTALE DU MESORECTUM

  
                                               
 

 

LE CANCER DU RECTUM

- Représente 10 000 nouveaux cas chaque année.

- Parmi ceux-ci, 60% de décès par récidive.

       - La France se situe parmi les régions à risque élevé de cancer du rectum.

- La prédominance est masculine.

- Il existe en France une grande disparité dans les thérapeutiques appliquées en particulier en matière de thérapeutiques adjuvantes telles que radiothérapie.

- Il existe également une grande variabilité dans la fréquence des interventions conservatrices de la fonction sphinctérienne.

- La situation profonde en région pelvienne explique la fréquence des récidives locales.

- La radiothérapie a été utilisée dans la moitié des cas en 1990, aussi souvent en pré opératoire qu'en post opératoire. L'indication de radiothérapie dépendait du stade du diagnostic et du lieu de résidence.

       -Le taux de survie à 5 ans est de 35 à 40%.

 

LES OBJECTIFS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL SONT QUADRUPLES

- Traiter le cancer avec une bonne marge de sécurité pour éviter les récidives locales.

- Préserver autant que possible la continence.

-Limiter les séquelles fonctionnelles (génito urinaires et digestives).

 

RECIDIVES

- Le risque de récidive locorégionale après exérèse à visée curative d'un cancer du rectum concerne un patient sur quatre.

- Ces récidives altèrent de manière importante la qualité de vie des patients et sont particulièrement difficiles à traiter.

- Ce risque est corrélé à l'extension pariétale et ganglionnaire.

  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 

LA RADIOTHERAPIE PRE OPERATOIRE

- Elle a pour objectif d'améliorer le contrôle local sans aggraver la morbidité immédiate et à long terme.

-Quand elle est administrée en pré opératoire à dose suffisante, elle peut réduire le taux de récidive loco-régionale de moitié.

 

MAIS

- La radiothérapie pré opératoire entraîne une morbidité non négligeable.

 

 

Contrôle

RT

RR

THROMBOSES VEINEUSES  

3,6%

7,5%

2

FRACTURES  

2,4%

5,3%

2

OCCLUSIONS INTESTINALES  

8,5%

13,3%

1,6

FISTULES POST OPERATOIRES 

1,9%

4,8%

2,3

 

 ( Holm Cancer 1996, 1027 patients Stockohm I et II Résultats à 5 ans. )

 

- Elle entraîne des troubles de la fonction intestinale non négligeables à type d'impériosité, de troubles de l'évacuation et d'incontinence.

- L'impact de ce traitement sur la survie n'est pas démontré bien que les études n'excluent pas un gain modéré (gain de survie de l'ordre de 5%) (conf. de consensus).

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
   
   
 

LE MESORECTUM

  
 

D'où l'idée développée par HEALD dès 1982 qui a été le premier à montrer que si on réalise une exérèse totale du mésorectum (TME) pour tous les cancers du rectum, on obtenait un taux de récidive locale de 5% sans RT adjuvante.

       Le mésorectum est une entitée  anatomique constituée du tissu cellulo graisseux qui entoure les faces latérales et postérieures du rectum sous péritonéal parfaitement individualisé en AR où existe un plan de clivage entre le mésorectum et l'aponévrose pré-sacrée jusqu'au plancher des releveurs.

       Il est circonscrit par un feuillet: le fascia recti. Latéralement, ce facia sépare le mésorectum des parois pelviennes où cheminent les vaisseaux et plexus nerveux assurant les fonctions sexuelles et urinaires.

       En avant, chez l'homme, le mésorectum est limité par l'aponévrose de Denonvilliers, chez la femme, il n'y a pas de barrière anatomique entre le rectum et le vagin.

         Lors de la chirurgie d'exérèse du rectum, au fur et à mesure que l'on descend dans le pelvis, l'étroitesse du bassin et les difficultés de dissection peuvent amener l'opérateur à se rapprocher du rectum et à s'écarter du plan de dissection latérale. C'est l'effet de « cône ». On laisse en place une partie du mésorectum, et c'est à partir de celui-ci que prendront naissance les récidives locorégionales pelviennes.

Cette dissection du mésorectum, en passant dans un plan avasculaire, a le mérite de disséquer les nerfs pelviens, de les voir et donc de les conserver, évitant ainsi les séquelles sexuelles.

  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 

DEUX PROBLEMES DECOULENT DE CETTE EXERESE TOTALE DU MESORECTUM (TME)

  1 ° La dévascularisation du bas rectum expose plus fréquemment aux fistules, il faut donc faire une stomie de protection.

        De plus une anastomose colo anale est indispensable avec les séquelles fonctionnelles qu'elle entraîne.Si on conserve un peu de mésorectum en réalisant une anastomose colorectale basse, on s'exposera moins aux fistules anastomotiques et aux séquelles fonctionnelles.

      Actuellement, il est admis que le TME est inutile pur les tumeurs hautes si on a une marge de sécurité de 5 cm, sous le pôle inférieur de la tumeur. En revanche, pour les tumeurs basses, l'exérèse du mésorectum doit être totale.

   2° La qualité de l'exérèse chirurgicale et partant la formation des chirurgiens à l'exérèse du mésorectum est ici essentielle, comme le souligne encore HEALD.

      Sur le plan anatomopathologique, l'exérèse du mésorectum est corrélée à la « clearance latérale » qui est un important facteur pronostique. Elle définit l'extension tumorale latérale. C'est la mesure en millimètre de la distance séparant la zone d'extension maximum de la tumeur dans le mésorectum et la section chirurgicale.

      Si cette distance est inférieure ou égale à 1 mm, on considère que la résection est de type R1 (reliquat tumoral microscopique). L' anatomopathologiste a donc ici un rôle clef.

L'essai randomisé multicentrique du Dutch colo rectal cancer group (VAN DEN VELDE et al... N.Engl.j.Med 2001; 345 : 638-646) a tenté d'apprécier la légitimité de la radiothérapie pré opératoire (RT) associée à la TME.

  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 

 
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 

Hypothèse justifiant l'exérèse du mésorectum sous la tumeur.

A.  Nodules tumoraux situés dans, le mésorectum, à distance de la tumeur, laissés en place en cas de  non résection totale du mésorectum.

B.  Résection complète du mésorectum, rectum dévascularisé avec risque de fistule.

C.  Exérèse complète du mésorectum et du rectum, solution actuellement privilégiée (d'aprèsHeald).

    
     
     
     
     
 

ESSAI HOLLANDAIS

- Janvier 1996 -janvier 2000

- Cancers du rectum résécables n = 1805

- TME n = 908 _ Versus 5 x 5 gy + TME n = 897

      - Deux groupes comparables pour l'ensemble des paramètres péri opératoires

- Contrôle de qualité pour la radiothérapie, la technique chirurgicale (tous les chirurgiens

   étaient formés par G.HEALD) et l'examen anatomo pathologique.

 

RESULTATS

- La mortalité post opératoire était comparable dans les deux groupes.

- Le taux d'infection périnéale était significativement augmenté après RT + TME : 26% contre  18% après TME

- La survie à 2 ans était comparable dans les deux groupes (81,8% contre 82%) mais le recul limité (25 mois).

- Le taux de récidive locale était significativement inférieur dans le groupe RT + TME (2,4% contre 8,2%).

- Le bénéfice RT + TME était surtout observé dans les tumeurs des 2/3 distaux du rectum et les stades II et III.

- L'effet bénéfique de RE + TME était d'autant plus important que les limites latérales de résection étaient saines.

 

CONCLUSION

- L'exérèse complète du mésorectum doit être le gold standard dans la chirurgie de cancer du rectum.

- Une technique chirurgicale telle qu'elle a été décrite plus haut doit être la règle permettant un taux de récidive locale inférieur à 10% car si la marge circonférentielle est inférieure ou égale à 1 Mm le taux de récidive locale augmente et la RT n'a aucune influence.

- L'étude hollandaise confirme que les tumeurs de stade I (T 1 ou T2 NO) et que les tumeurs du haut rectum (10-15 cm) doivent être opérées sans radiothérapie pré opératoire.

- Pour les stades II ET III, la RT diminue de façon significative le risque de récidive locale.

- Enfin, pour les tumeurs de stade IV, la question reste posée, ces tumeurs ne bénéficiant également pas de la radiothérapie.

  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
                                               
 

 

 

CHIMIOTHERAPIE

 
     
                 

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