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LITHIASE URINAIRE, Point de vue urologique
L. DRELON, G. ROUSSEL
 

  
   
   
                                                                   
  La lithiase urinaire affecte : 13% de la population masculine
                                                  7% des femmes
70 % des patients avec un antécédent de lithiase calcique récidive dans les 10 ans / 50 % dans les 5 ans.

                              ►bilan étiologique +++

  

►Augmentation de l’incidence et modification du type de lithiase
►1500 à 2000 cas par million d’habitants
►70% oxalate calcium
►10% acide urique
►<5% de struvite

►Indinavir (<1%)

  
     
     
     
     
     
 

►10% des patients porteurs de calculs sont symptomatiques           La Colique néphrétique représente 1 à 2% des entrées d’un service d’urgence
     75 à 80% des Coliques néphrétique sont lithiasiques.

  
   
  La Colique Néphrétique  
   
 

Actualisation 2008 de 8e Conférence de consensus de la Société francophone d’urgence de 1999
« La colique néphrétique est un syndrome douloureux lombo abdominal aigu résultant de la mise en tension brutale de
la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d’une obstruction, quelle qu’en soit la cause ».

▪  Colique néphrétique  simple
▪  Colique néphrétique compliquée: rare (moins de 6 %)   Ces coliques néphrétiques compliquées justifient un avis spécialisé.

  
   
   
   
 

La Colique néphrétique compliquée est caractérisée

  
  ►soit par le terrain sur lequel elle survient (grossesse, insuffisance rénale chronique, rein transplanté, rein unique, uropathie connue, patient VIH sous indinavir) ►soit par l’existence d’emblée ou secondairement de signes de gravité
• des signes d’infection ;
• une oligo-anurie ;
• la persistance d’une intensité douloureuse élevée malgré un traitement antalgique bien conduit. 		 
   
   
                                 
                                 
 

TRAITEMENTS

  
  Le traitement est médical
►Utiliser le voie veineuse de préférence (rapidité d’action)
►AINS
►Antalgique morphinique ou non morphinique
►Éviter la déshydratation (ADH)		                                    
    Les anti-inflammatoires non stéroïdiens    
   

▪ bloquent les cyclo-oxygénases impliquées dans la cascade inflammatoire
▪ Diminuent l’oedème local et l’inflammation
▪ entraînent une relaxation des fibres musculaires lisses de l’uretère,

  diminuant le péristaltisme
▪ diminuent le débit de filtration glomérulaire (sans conséquence si non

   insuffisants rénaux chroniques)
▪  Ketoprofene, Diclofenac,  Indometacine

 
     
     
  Antalgiques    
 

▪ Le paracétamol peut être utilisé dans les douleurs de faible

    intensité.
▪ Les morphiniques sont préconisés lorsque la douleur résiste aux

   AINS,

   voire d’emblée en association avec les AINS
▪ Phloroglucinol?

    
     
     
     
     
 

Les traitements proexpulsifs

  
 

 Inhibiteurs calciques

  

Anti cholinergiques

  

Alphabloquants

 
  ▪ Le calcium est impliqué dans la contraction des fml. Les « inhibiteurs calciques » peuvent donc entraîner un effet relaxant sur la musculature lisse.
▪ Nifedipine		   ▪ Le phloroglucinol (Spasfon) ressort indirectement de cette classe thérapeutique
relâcherait les fml non vasculaires,
▪ les effets pharmacologiques et la classification sont discutés.		  

▪ augmentent la contraction des fml par stimulation de récepteurs postsynaptiques, et augmentent l’amplitude des contractions péristaltiques urétérales
▪Tamsulosine / effet de classe

▪ pour les calculs distaux de moins de 10mm, la tamsulosine, réduit le délai (4 à 6 jours) et augmente le taux d’expulsion des calculs
En France, il n’y a pas d’AMM pour la tamsulosine dans cette indication.

  
       
       
       
       
                                               
 

►L’expulsion du calcul est spontanée dans 68 % des cas pour une taille inférieure à 5mm ;
    ce pourcentage tombe à 47 % pour une taille entre 5 et 10mm, dans un délai d’une à quatre

    semaines.
►Pour un calcul de moins de 7mm avec CN simple, la période d’observation avant un éventuel

    geste urologique est classiquement d’un mois maximum .

    
     
     
                         
                                                                   
 

IMAGERIE

  
  Buts
► affirmer le diagnostic en objectivant la dilatation de la voie excrétrice supérieure et en reconnaissant la nature lithiasique de l’obstacle ;
► évaluer la gravité (rein unique, urinome) ;
► préciser les chances d’expulsion spontanée du calcul, réelles pour un diamètre inférieur à 5 ou 6mm.
►L’indication de ces examens, le délai acceptable pour les obtenir doit être modulé par leur accessibilité et le contexte clinique
 		  
   
   
   
   
  ASP   ÉCHOGRAPHIE  
  ▪facile à réaliser aux urgences et en urgence,
▪mais mauvaise sensibilité pour la mise en évidence de la lithiase avec une spécificité médiocre
▪Cet examen ne doit donc pas être fait isolément.		  

▪examen facilement disponible, non invasif, peu coûteux, rapide.
▪C’est l’examen privilégié pour la femme enceinte et l’insuffisant rénal.
▪Examen peu performant lorsque la lithiase est urétérale (11 à 24 % de sensibilité)

▪La dilatation pyélocalicielle est un signe indirect d’obstruction : elle dépend de la taille, de la localisation du calcul, du degré d’obstruction
▪Cette dilatation peut n’apparaître que plusieurs heures après une obstruction complète de l’uretère.
▪Sauf contre indication: toujours associée à un ASP

 
     
     
     
                                   
                                   
                                   
       
 

SCANNER HELICOIDAL NON INJECTE

  
 

▪examen rapide largement indépendant du patient et de l’opérateur ;
▪pas de préparation ni injection intraveineuse

▪donc pas de complication allergique ni rénale ;
▪le scanner révèle des lithiases de petites tailles (de l’ordre du mm).
▪En dehors des lithiases à l’indinavir, toutes les lithiases peuvent être

  visualisées par le scanner.
▪mesure la densité de la lithiase, exprimée en unité Hounsfield

   les signes indirects d’obstruction:  
   

▪ dilatation des cavités pyélocalicielles,
▪ infiltration de la graisse périrénale ou périurétérale,
▪ épaississement de la paroi urétérale en regard de la lithiase

   formant une couronne hypodense autour du calcul (rim sign ?

    phlébolithe)

  
   
   
   
 

 
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 

UIV

    
 

▪ maintenant supplantée par le scanner sans injection avec une

  quasi-unanimité.
▪ visualiser l’arbre urinaire en vue d’un geste invasif (UIV post TDM)

▪ La densité du rein du côté de l’obstruction plus faible que du côté

   non obstrué (pale kidney sign)

▪La performance du scanner non injecté dans le diagnostic de colique néphrétique est considérée comme meilleure que celle de l’UIV

 
   
   
   
 

INDICATIONS

  
  la colique néphrétique simple :   la colique néphrétique compliquée :  
  ASP - échographie ou scanner hélicoïdal abdominopelvien non injecté (+/- ASP)
le suivi des lithiases est préconisé par l’ASP		   ces formes imposent une certitude diagnostique quant à l’existence de l’obstacle en urgence,
le scanner spiralé sans injection est indiqué		  
     
     
  les terrains particuliers :   le doute diagnostique :  
  ►la femme enceinte : sa prise en charge repose en première intention sur l’échographie
►l’insuffisant rénal : le scanner spiralé sans injection est à préférer à l’association ASP—échographie		  

le scanner spiralé sans injection,

puis avec injection de produit de contraste si nécessaire est réalisé en urgence

  
     
         
  Indications des traitements urologiques spécifiques ?                    
 

Le recours en urgence à un avis urologique est recommandé dans trois circonstances :
• la colique néphrétique est compliquée :
• le terrain est particulier :

   Grossesse, insuffisance rénale et uropathies préexistantes, un rein unique
• la présence de facteurs de gravité liés au calcul:
  la taille du calcul égale ou supérieure à 6mm, les calculs bilatéraux, l’empierrement des

   voies excrétrices après LEC.

Le principe du traitement urologique consiste à drainer la voie excrétrice en amont du calcul.
Le calcul sera dans un second temps traité à distance de l’urgence.


Modalités de dérivations :
une sonde urétérale par voie endoscopique rétrograde:

      sonde urétérale simple et sonde urétérale double J ;
une sonde de néphrostomie percutanée par voie antérograde

        
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
           
           
         
                                                 
                                                                   
       

 TECHNIQUES UROLOGIQUES : Urétéroscopie rigide/souple/ Chirurgie

  
       
                                                                   
       

TECHNIQUES UROLOGIQUES : Lithotritie Extra corporelle / Néphrolithotomie Percutanée