L'insuffisance Cardiaque

Le traitement de l’insuffisance cardiaque fait appel

                             à plusieurs classes thérapeutiques   

a)    La DIGOXINE :

Médicament ancien peu onéreux agit dans l’insuffisance cardiaque sur le confort du patient qui se sent mieux, très utile dans cette indication, à manier en tenant compte des règles de prescription. 

b)    Les DIURETIQUES :

Médicament ancien, peu onéreux, efficace et servant de référence.

Les antihypertenseurs pour être validés doivent se montrer au moins aussi efficaces que l’ ESIDREX.

         Ils ont fait leur preuve en terme de morbi-mortalité.

c) Les INHIBITEURS de L’ENZYME DE CONVERSION :

Les IEC agissent donc à 2 niveaux

-       - transformation angiotensine I en angiotensine II

-       - dégradation de la bradykinine

Ils ont une action bénéfique sur l’insuffisance cardiaque en terme de morbi-mortalité

( 30% d’ amélioration dans certaines études ),

sans amélioration perceptible au niveau du confort

du patient

Liste des IEC utilisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque

 L’action des IEC sur la bradykinine peut entraîner des toux très invalidantes.

Les agonistes de l’angiotensine 2 n’ont pas fait preuve de leur supériorité par rapport aux IEC. Il ne semble pas y avoir d’effet classe pour les AAII qui peuvent pour certains être utilisés en seconde intention en cas d’intolérance aux IEC. (Efficacité prouvé du CANDESARTAN par l’étude CHARM)

d) Les BETA-BLOQUANTS :

La plupart sont contre-indiqués en cas d’insuffisance cardiaque en raison de leur effet délétère.

Les caractéristiques de certains béta-bloquants ont amené à les utiliser à petite dose dans l’insuffisance cardiaque, et à condition de les introduire très progressivement avec une très bonne efficacité en terme de morbimortalité.

Tableau des béta-bloquants utilisés dans l’insuffisance cardiaque

e) Les INHIBITEUR de l’ ALSOSTERONE :  l’ ALDACTONE :

Des études ont montré une efficacité importante de l’ ALDACTONE en terme de mortalité (- 30 %) et ont entraîné une prescription importante de cette molécule dans l’insuffisance cardiaque.

A distance d’autres études en ambulatoire ont montré un risque de décès par hyperkaliémie sept fois supérieur à la moyenne, annulant ainsi le bénéfice précédemment obtenu.

Si l’ ALDACTONE reste un excellent produit, il faut le manier avec une grande précaution en particulier en association avec les IEC.

Surveillance créatinine, ionogramme toutes les semaines au départ,

Puis tous les mois voir plus espacée ensuite.

Attention aux infections intercurrentes et au risque de déshydratation.

Aux Etats-Unis, une nouvelle génération d’inhibiteur de l’aldostérone, plus spécifique est à l’étude en post-infarctus avec des résultats qui semblent prometteurs, affaire à suivre donc

Tableau des thérapeutiques de l’insuffisance cardiaque en fonction du stade

PRECAUTIONS THERAPEUTIQUES EN CAS D’INSUFFISANCE CARDIAQUE

  Pas d’inhibiteur calcique dans l’insuffisance cardiaque

 Attention aux anti-arythmique classe I  (Indication cardiologique uniquement)

Attention aux anti-inflammatoires, surtout avec les IEC.

Quelques mots sur le dosage du BNP    (Brain Natriuretic Peptid)

Peptide d’ abord isolé au niveau cérébral sécrété de manière abondante en cas de  souffrance ventriculaire gauche.

La normale est inférieure à 100. En fait il existe une grande variabilité et il semble que toute valeur entre 60 et 400 doivent être considérée comme suspecte, et faire l’objet d’un avis cardiologique.

Un peu comme les D Dimères, l’intérêt est plus le diagnostic d’élimination que de l’affirmation d’une insuffisance cardiaque.

Une des indications utiles peut par exemple le bilan d’une dyspnée aigue isolée, non explicable cliniquement.

Le BNP pourrait aussi être utile dans le suivi de l’insuffisant cardiaque, en particulier pour l’évaluation thérapeutique. 

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