Nouveautés, mise au point, polémique, en Gynécologie

  Dr Dewandeleer Stéphane, 2 Caps, Mars 2008

Calformed,  18/03/2008

L’oncoplastie en chirurgie du sein

Casse-Tête …

Gestion d’un frottis anormal:

 • Problème de cette nomenclature de plus en plus difficile à comprendre ….
Envahie par une nomenclature anglo-saxonne supposée simple mais …. À bien connaître …

ASCUS: ATYPICAL SQUAMOUS CELL UNDETERMINED SIGNIFICANCE …….
• Pathologie la plus fréquente ,

4% de nos frottis
• A bien gérer ,DIFFICILE +++ car trois options validées et retenues par L’ANAES
– Colposcopie – biopsie immédiate
– Cytologie à Six mois
– Recherche HPV / le plus intéressant, si – RAS, si + ne pas se précipiter mais savoir que ASCUS = environ 7% de lésion de haut grade à la biopsie

• CIN 3 = Biopsie dirigée , TOUJOURS avant une conisation ( la biopsie peut mettre en évidence un carcinome invasif, conisation alors insuffisante

Dépistage modifié par la vaccination?

Schéma probable de surveillance après "généralisation" du vaccin

Femmes non vaccinées:

             avant 30 ans: FCV tous les 2-3ans
             après 30 ans: FCV+HPV

ou: Fin du dépistage recommandé, le vaccin réduisant à moins de 900 cas de cancer par an avec 300 décès par an,

pour comparaison: K sein: 10.000/an, colon: 16.000/an, suicide des jeunes: 1.500/an, route: 5000

Les médicaments de l’ostéoporose

• Se baser PRINCIPALEMENT sur l’ostéodensitométrie   

– !! Condition de remboursement :  • Corticothérapie
                                                   • Antc de fracture vertébrale ou périphérique sans trauma
                               • En postménopause : IMC < 19, fracture du col fémur chez parent 1er degré, ménopause précoce

Quotidien, hebdomadaire, mensuel , annuel ….

• HEBDOMADAIRE: Les Biphosphonates,inhibiteurs de la résorption osseuse, idem indication
ALENDRONATE,(Fosamax 70 ) trt de l’ostéoporose avérée avec au moins une fracture ou – 2,5 DS
RISEDRONATE ,(Actonel 35 ) Même indication,
!!!complication exceptionnelle mais grave des BP: ostéonécrose des maxillaires : bilan dentaire avant le trt et méfiance si problèmes bucco dentaires ++

• MENSUEL: IBANDRONATE ( Bonviva 150 ) trt de l’ostéoporose postménopausique chez la femme à risque de fracture
• TRIMENSUEL : forme trimensuel de Bonviva en injection lente bientôt commercialisé
• ANNUEL: ZOLEDRONATE ( Aclasta 5 ) trt de l’ostéoporose post mnp chez patientes à riques de fracture,semble prometteur, en perfusion lente sur 15 min, patiente bien hydratée, trouble du rythme cardiaque décrit !!

Traitement adjuvant du cancer du sein

• Complexe !! Dépend de nombreux facteurs :

    ménopausée ou non

    caractéristiques histologiques de la tumeur
    statut ganglionnaire
    récepteurs hormonaux + ou –
    statut HER+ ou -

• PREMENOPAUSE
Récepteurs hormonaux + : TAMOXIFENE
                                si - : HERCEPTINE si HER+++
Tamoxifène : 5 mg jour, !! Risques thrombo emboliques et surveillance annuelle de l’endomètre

• POST-MENOPAUSE :
RE + RP + : si HER - : tamoxifène
si HER + : IA     RE + RP - : IA         TROIS IA disponibles :
anastrozole ( Arimidex ) létrozole ( Fémara )
exémestane (Aromasine )
Guerre des labos sur indications, extensions AMM ….

• INHIBITEUR DE L' AROMATASE
révolution des IA semble inéductable, devrait bientôt remplacer presque complètement le Tamoxifène
!!! Inducteurs ++ d’ostéoporose et de douleurs articulaires ++ risque endométrial quasi nul,bcp moins de thrombose, ODM indispensable

Nouveautés en Pharmacologie

• La Libido de la femme : grande oubliée de la gynécologie jusqu’il y a peu…
pas oublier que THS classique sans effet sur la libido : trois molécules agissent sur ce problème :
INTRINSA : patch de testotérone, uniquement si post chirurgical, après hystérectomie – annexectomie bilatérale
ENGADYNE : supplémentation à base de Galanga ..
LIVIAL: seul dérivé de THS, (tibolone ) qui améliore significativement la libido,action sur l’os controversé, cher ! ( - 40% Belgique )

La supplémentation en Acide Folique pendant la période préconceptionnelle
• Sujet « sensible » car indéniablement utile mais « flou » , pas de recommandations opposables a ce jour
HAS : les femmes en projet de grossesse doivent être informées que AF en pré conceptionnel réduit le risque de SB
ACADEMIE DE MEDECINE : supplémentation en préconceptionnel
PROBLEME : 50% des patientes ne métabolisent pas l’acide folique qui doit être transformé en MTHF
?? Mise sur le marché de FEMIBION GROSSESSE, qui contient le MTHF et non AF
Supplémentation généralisée ? Ciblée? Indispensable si consommation alcool, tabac, alimentation carencée et femme jeune

INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT : L’AUTO REEDUCATION

ANAES : si l’anamnèse révèle une IUE, BUD d’emblée non recommandé,

              proposer une KUG, aussi efficace si URGENCE MICTIONNELLE
              Problème de la KUG, souvent abandonnée, chronophage++, intime ++,résultat à court terme décevant, milieu rural

              pas de kiné dispo en UG ??
KEAT :(Kegel exercice,alternative trainer) sonde d’électrostimulation périnéale, remboursée 65%, valable 3 ans

Polémiques …

« LE TOUT PROTHESE » En chirurgie gynécologie même jusqu’au déraisonnable …
Lobbying pharmaceutique +++ pour promouvoir d’innombrables nouvelles bandelettes, prothèses,plaques, de plus en plus grande, de plus en plus par voie vaginale …….
INTOLERANCE, REJET, FASCEITE NECROSANTEgravissime, ABLATION DE MATERIEL « en séquence .. »

L’oncoplastie en chirurgie du sein