Table ronde avec la CPAM
avec les Dr A Loez et A Chavalle
Du bon usage des hypolipémiants: Hypercholestérolémie:
comment concilier objectifs de maîtrise de dépenses de santé et intérêt de nos patients?
A) Introduction (Dr Liagre, médecin chef de la CPAM CALAIS): Qui rappelle les objectifs de santé actuels
et la nécessité d’obtenir des résultats pour sauver le système actuel de soins.
B) Rappel des recommandations actuelles concernant l’hypercholestérolémie
( Dr Chavalle, médecin conseil de la CPAM Boulogne sur mer)
Les questions que se posent vos patients
► Docteur, j’ai peur d’avoir du cholestérol ! ►Mon bilan est-il normal ? ►Qu’allez-vous me donner comme médicaments ?
►Je vais devoir faire des prises de sang tout le temps ?
Le dépistage
Le dépistage d’une dyslipidémie repose sur l ’EAL (exploration d’une anomalie lipidique), qui détermine les concentrations de cholestérol total, triglycérides, HDL-cholestérol et LDL cholestérol.
Tous les adultes doivent être dépistés mais il n’est pas justifié de répéter ce bilan, lorsqu ’il est normal.
En cas d’anomalie, celle-ci doit être confirmée.
Les objectifs
Cinq niveaux « cibles » de LDL-cholestérol définissent l’intervention thérapeutique.
Ces objectifs ont été déterminés en fonction de l’état vasculaire du patient et du nombre des facteurs de risque cardiovasculaires associés.
LDL-cholestérol « cible »
►Pas de facteur de risque : LDL < 2,2 g/l
►1 facteur de risque : LDL < 1,9 g/l
► 2 facteurs de risque : LDL < 1,6 g/l
► ³ 3 facteurs de risque : LDL < 1,3 g/l
► Patient à haut risque cardiovasculaire : LDL < 1g/l
Facteurs de risque
►Age - homme de 50 ans ou plus
- femme de 60 ans ou plus
►Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce
Infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin.
Infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin.
►Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans
►Hypertension artérielle permanente traitée ou non
►Diabète de type 2 traité ou non
►HDL- cholestérol < 0,40 g/l (1,0 mmol/I) quel que soit le sexe
Facteur protecteur
•HDL-cholestérol > 0,60 g/l (1,5 mmol/l) :
soustraire alors « un risque » au score de niveau de risque
Exemple : une femme de 60 ans ayant une concentration de HDL-cholestérol égale à 0,70 g/l
(1,8 mmol/l), est considérée comme sans facteur de risque.
Patients à haut risque cardiovasculaire - LDL cible inférieur à 1g/l (1)
►les patients ayant des antécédents
►de maladie coronaire avérée (angor stable et instable, revascularisation, IDM. IDM silencieux documenté).
►de maladie vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral ischémique, artériopathie périphérique à partir du stade II).
►Les patients ayant un risque > 20% de faire un événement coronarien dans les 10 ans (risque calculé à partir d ’une équation de risque
►Les patients ayant un diabète de type 2, sans antécédent vasculaire mais ayant un haut risque cardiovasculaire défini par
►une atteinte rénale - protéinurie > 300 mg/24h
- ou clairance de la créatinine < 60 ml/min.
►ou au moins deux des facteurs de risque suivants :
► Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce
► Âge - homme de 50 ans ou plus
- femme de 60 ans ou plus
► Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans
► Hypertension artérielle permanente traitée ou non
► HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe
► Micro albuminurie (> 30 mg/24 heures)
Le régime
►La prescription d’hypolipidémies n’est pas justifiée chez de nombreux patients ayant un risque cardiovasculaire faible. Le traitement diététique est la base de la prise en charge de ces patients. Après le régime, refaire une exploration d’une anomalie lipidique permet de :
►confirmer la dyslipidémie ►prouver au patient l’efficacité du régime
La thérapeutique
►Quand une thérapeutique médicamenteuse est indiquée, il s’agit le plus souvent d’une statine, sauf dans les 3 circonstances suivantes : ► intolérance aux statines ;
►LDL-cholestérol < 1g/l associé à des triglycérides élevés et un HDL-cholestérol bas ;
►hypertriglycéridémie sévère isolée (TG > 4g/l)
►Le traitement hypolipémiant débute habituellement par les posologies les plus faibles en prévention primaire.
►En l’absence d’évaluation suffisante, l’utilisation de fortes doses, voire de combinaisons thérapeutiques, est à discuter au cas par cas. Elle ne doit pas se faire au détriment d ’une bonne tolérance et d ’une bonne observance du traitement.
Surveillance
►La surveillance de l’efficacité et de la tolérance se fait entre 1 et 3 mois après le début du traitement.
►La prise en charge des dyslipidémies doit être associée à celle des autres facteurs de risque cardiovasculaires.
C) CAS CLINIQUES : Conduites pratiques à partir de cas cliniques
Discussion animée par les DocteursAnne LOEZ médecin conseil de la CPAM de CALAIS, et Alain CHAVALLE médecin conseil de la CPAM Boulogne sur mer)
Les compte rendus des discussions sont basées sur les recommandations ou sur la conduite semblant la plus logique à l’heure actuelle.
► Robert, 55 ans, non fumeur, sportif ayant une bonne hygiène de vie, sans antécédents personnels ni familiaux, examen clinique sans anomalie, TA 135/70, décide de faire un bilan biologique systématique.
Le bilan montre une glycémie à jeun à 1,01g/l
Des triglycérides à 1,27g/l
Un cholestérol total à 3,03g/l , Avec LDL à 2,30 et HDL à 0,52
►CAT ?
c Régime après enquête alimentaire c Prescription régime + statine
c Prescription régime + fibrate c Autre
Après régime seul bien suivi pendant 3 mois , (Essentiellement diminution fromage et graisses cuites), Un nouveau bilan est prescrit et montre : cholestérol total à 2,87g/l LDL à 1,87 et HDL à 0,53g/l
►CAT ?
c Poursuite régime alimentaire et nouveau contrôle dans 2 mois
c Prescription régime + statine
c Prescription régime + fibrate c Autre
Commentaires :
Dans un premier temps régime après enquête alimentaire
Ensuite poursuite du régime ( objectifs atteints ) Normalement pas de contrôle rapide puisque les objectifs sont atteints
Par prudence re-contrôler au bout de quelques mois.
On insiste sur le fait que sur le taux de cholestérol total 2 /3 en moyenne est endogène 1/3 est exogène et donc susceptible de diminuer grâce au régime.
Dans la région la proportion de cholestérol exogène est peut-être plus importante ( pain beurré fromage le soir par exemple), le régime bien expliqué et l’adhésion du patient sont donc d’ autant plus importants
► Odette, 71 ans, 3 enfants, antécédents hystérectomie, cholécystectomie, pas d’autres antécédents personnels ou familiaux significatifs, examen clinique satisfaisant TA 140/80.
Suivie pour hypercholestérolémie depuis l’age de 50 ans , sous FENOFIBRATE depuis cette époque.
Le dernier contrôle biologique montre une glycémie 0,99g/l,
TG à 0,8g/l Chol à 2,20g/l , HDL à 0,61 et LDL à 1,47
►CAT ?
c Poursuite fibrate c Arrêt fibrate passage à statine
c Arrêt fibrate compte tenu de l’âge c Autre
►Odette poursuit son traitement sans changement et présente deux mois plus tard un infarctus du myocarde.
►CAT ?
c Poursuite fibrate c Arrêt fibrate passage à statine
c Arrêt fibrate et surveillance EAL c Autre
Commentaires:
Dans l’absolu l’arrêt du fibrate qui n’a pas pour le fénofibrate fait ses preuves en matière de morbi-mortalité semble indiqué.
la survenue par la suite d’un infarctus entraîne la mise sous statine.
On notera que les recommandations actuelles concernent l’instauration de nouveaux traitements, les anciens traitements ne sont pas concernés et chacun peut remettre en cause les anciens traitements au cas par cas s’il le juge opportun.
► Nadine, 35 ans, deux enfants sous ADEPAL depuis 4 ans, Ne fume plus depuis 5 ans ,1m 56, 85 Kgs, TA 120/70, Pas d’antécédents familiaux en dehors d’un Père dyslipidémique traité par statine.
Consulte pour asthénie, céphalées, constipation.
Quel bilan envisagez-vous sachant qu’elle n’en a pas eu depuis 5 ans ?
Elle revient ensuite avec les résultats d’un bilan biologique, on y relève une glycémie à 0,99g/l , triglycérides à 0,80g/l , cholestérol total à 2,67g/l , LDL à 1,92 g/l, que préconisez-vous ?
Commentaires : prévoir au moins dosage d’une EAL, ne pas oublier la TSH, à noter que lors d’une hypothyroïdie le traitement par statine peut favoriser une rhabdomyolyse (certains patients sont plus sujets que d’autre à une augmentation rapide des CPK et à une éventuelle rhabdomyolyse) ;
Le bilan ensuite s’il n’est pas « normal » LDL supérieur à 1,60g/l ne nécessite pas de traitement médicamenteux (LDL inférieur à 2,20g /l).
En effet l’obésité et les antécédents familiaux d’hypercholestérolémie ne sont pas à considérer comme des facteurs de risque . Donc régime seul.
► Eliane, 40 ans, aux antécédents cardiovasculaires familiaux chargés accidents précoces chez son père et un oncle, TA 125/75, Tabagique 15cig/ jour, hypercholestérolémie ancienne négligée.
Personnalité assez complexe ayant déjà été bilantée à deux reprises pour hémiparésie gauche et suivie dans l’immédiat pour algodystrophie.
A déjà bénéficié d’un traitement par PRAVASTATINE, puis ATORVASTATINE arrêtés tous les deux d’elle-même pour intolérance à noter que même à 40mg de ces statines le bilan n’était pas aux objectifs.
N’a plus aucun traitement depuis plus de six mois.
Le bilan montre une glycémie à 1g/l, triglycérides à 1,04/l, cholestérol à 3,84g/l , LDL 2,94 HDL 0,69.
►CAT ?
c Régime seul compte tenu intolérance statine c Régime + fibrate
c Régime + statine (ROSUVASTATINE ?) c Autre
Commentaires : cas un peu "tordu" compte tenu du profil particulier de la patiente, mais on peut estimer qu’il est dans un premier temps logique de choisir une troisième statine (ROSUVASTATINE), et voir la tolérance qui peut être différente en fonction des sujets pour certaines statines.
► Julienne ,59 ans, pas d’antécédents personnels ni familiaux, Ne fume pas, pas de diabète connu, TA 130/80.
Prend depuis 1996, 40 mg de FLUVASTATINE car selon elle son cholestérol était élevé.Elle n’a plus les copies des bilans de l’époque. Bilan actuel : glycémie à jeun 0,99g/l, Triglycérides 1,00g/l, Cholestérol 2,01g/l avec HDL à 0,80 et LDL à 1,05
►CAT ?
c Poursuite traitement actuel efficace et bien toléré
c Diminution traitement et bilan bio à distance pour voir
c Arrêt traitement et bilan bio à distance pour voir
c Autre
Commentaires: cette patiente n’a pas de facteur de risques, elle a même un HDL« Protecteur » n’ayant pas connaissance des bilans qui ont amené la prise d’un traitement, et les indications étant différentes à l’époque on peut tenter dans un premier temps de baisser la dose de moitié de contrôler deux mois après et voir ensuite s’il est possible d’arrêter ce traitement peut-être non indiqué.
Il est toutefois rappelé que les consignes actuelles ne concernent que les instaurations de traitements.
► Gilbert 52 ans, tabagique, 30cig/jour, Antécédents familiaux maternels (infarctus à l’âge de 61 ans),
HTA traitée équilibré par association IEC-Diurétique, Traité pour hypercholestérolémie par SIMVASTATINE 20mg/jour. Le bilan récent montre un cholestérol total à 2,01g/l , LDL à 1,38 et HDL à 0,35 , glycémie à jeun à 1,22g/l
►CAT ?
c Régime + augmentation dosage SIMVASTATINE
c Régime + fibrate c Régime + autre statine c Autre
►L’option augmentation de la SIMVASTATINE à 40mg est retenue, Revu deux mois plus tard, la biologie est quasiment identique, Gilbert ayant demandé lors du renouvellement de lui fournir du 20mg comme auparavant en raisons de myalgies qui se sont d’ailleurs rapidement améliorées après retour à la posologie antérieure.
►CAT ?
c Régime + autre statine c Régime + fibrate
c Régime + même statine et EZETROL c Autre
Commentaires : l’objectif est un LDL inférieur à 1g /l chez ce patient à risques (tabac, HTA, antécédents familiaux, HDL inférieur à 0,40) à noter nécessité de surveiller , d’autre éventuels facteurs de risques à venir (glycémie limite),
Les rappels diététiques et l’augmentation de la SIMVASTATINE semblent logiques.
L’intolérance à l’ augmentation des dose de SIMVASTATINE nous laisse deux options soit changer de statine en commençant par les doses les plus faibles et en augmentant les doses si nécessaires ensuite en fonction de bilans biologiques rapprochés , Soit associer SIMVASTATINE 20 mg et EZETROL,
Compte tenu des connaissances actuelles en matière de morbi-mortalité, il semble actuellement préférable d’essayer dans un premier temps le changement de STATINE.
► Maurice 79 ans, aux antécédents de chirurgie pour adénocarcinome prostatique, suivi pour dyslipidémie avec notion d’accident vasculaire cérébral en 1992, Dyslipidémie équilibrée sous PRAVASTATINE 20mg.
Revient de cure thermale où il voit le même médecin depuis de nombreuses années et lui signale des myalgies.
Le médecin thermal met en cause la PRAVASTATINE et le met à la place sous EZETROL, les myalgies ont disparu le patient se sent bien.
►CAT ?
c Poursuite EZETROL
c Arrêt tout traitement et bilan bio à distance pour voir
c Essai autre traitement hypolipémiant c Autre
Commentaires : la logique actuelle nous incite plutôt à arrêter l’EZETROL seul qui n’a actuellement d’AMM qu’en association. Et d’essayer une autre STATINE avec suivi clinique et biologique rapproché.
