Maltraitance à Enfants

Eléments cliniques d’orientation

Dr Stéphane Chochois / CHG Boulogne sur mer / Service d’accueil et de traitement des Urgences

Difficultés du Diagnostic

►Absence d’ »Histoire de la maladie »

  → Pas de témoin

  → Fausse « Histoire "

►Manque de formation médicale

  → Formation universitaire rare

►Attitudes et croyances personnelles des intervenants

    →Médecins qui ne croient pas que les lésions aient pu être infligées par les parents

     → Acceptation facile d’une « histoire de chute » ou d’une « maladie rare »

     →Signalement seulement en cas de certitude

     →Refus de signalement car source d’ennuis potentiels.

►Equilibre

    →Complicité passive

     →Méfiance envers tout le monde

►La première étape

    →Considérer la possibilité diagnostique

►Diagnostic final

   →Affaire d’expert

Indicateurs d’abus physiques

► Verbalisation de l’enfant

     → Un enfant qui mentionne un abus dit la vérité

     → Crédibilité importante si l’enfant donne des détails sur les circonstances

     → Affect perturbé lors de la révélation

     → Rétractation secondaire des propos par peur des parents et des conséquences.

► Délai de consultation

     → Retard de consultation de plusieurs jours

     → 4 à 5 jours dans 40% des cas

     → Souvent au stade des complications ou lors de la persistance des signes cliniques

     → Parfois amené par des proches qui s’inquiètent.

► Histoire absente, vague,changeante ou contradictoire

     → Normalement, explication claire et précise, constante lors des répétitions.

     → Doute en cas d’explication vague et fluctuante.

     → Explication s’adapte au fur et à mesure des informations médicales fournies.

► Histoire antérieure de trauma multiples

    → Abondance « d’accidents » dans le dossier médical.

    → Problème des grandes villes et des points d’accueil multiples.

    → Sup à trois accidents ou plus par an

         ( Reece RM, Grodin MA, Recognition of non accidental injury- Paediat. Clin. N. Am 1985; 32:41-60 )

► Facteurs de risque « socio familial »

    → Il n’existe pas de « profil type » de parents maltraitants, ni d’enfants battus.

    → Mais incidences plus élevée sans valeur prédictive.

    → Eveille l’attention, mais ne permet pas de poser le diagnostic et réciproquement.

Indicateurs d’abus physiques

1) Le contexte socio familial :

     → Histoire de mort subite inexpliquée dans la fratrie

     → Mauvais traitements sur d’autres enfants

     → Pauvreté, Chômage, Isolement social

     → Absence de soutien du conjoint

     → Famille reconstituée, Parents adolescents

     → Famille très nombreuse.

     → Déménagements fréquents

     → Problèmes conjugaux graves.

2) Parents

     → Manque de compétences parentales

     → Abus dans l’enfance

     → Enfance passée dans les foyers d’accueil

     → Troubles de la personnalité, Immaturité

     → Intolérance aux frustration

     → Problèmes psychiatriques, dépression

     → Abus d’alcool et de drogues

     → Handicap intellectuel.

3) L’enfant

     → Naissance prématurée

     → Handicap physique ou mental

     → Hyperactivité ou tempérament difficile

     → Problème répétitif ( pleurs fréquents, régurgitations…)

1)      Présentation générale

      → Méfiance, Colère, Agitation

      → Pas de collaboration aux soins

      → Pas de visites lors d’une hospitalisations

2)      Contenu du discours

      → Préoccupations centrées sur leurs propres besoins et non sur

          ceux de l’enfant

      → Critique constante de l’enfant

      → Dispute publique entre les parents

      → Doléances mineures répétées

      → Responsabilité des lésions imputées à un autre enfant.

3)      Attitudes par rapport à l’enfant

      → Manque de contact visuel, tactile ou verbal

      → Incapacité à consoler

      → Aucune réaction à l’inconfort ou à la douleur

         de l’enfant.

→ Certaines lésions ont un haut degré de spécificité

→ Mais prudence car aucune prise isolément n’est pathognomonique

► Lésions Traumatiques :

      → Doigts, Ceinture

      → Morsure humaine sup à 3cm

      → Plaie du frein de la langue ou de la lèvre sup

      → Perte de cheveux

      → Fil de fer

      → Ecchymoses sur BB inf à 9 mois

► Certaines brûlures

            → Cigarette

            → Fer à repasser

            → Rebord net en forme de gants

            →  Sans éclaboussure

► Certaines Fractures

→ Fractures métaphysaires des os longs

                      Spiroïde des os longs avant la marche

           →   Fractures des côtes postérieures

           →   Fractures  complexes du crâne

           →  Fractures de l’omoplate, apophyses transverses,

                 du sternum

► Hémorragies rétiniennes

► Bébé secoué

     → Hémorragies rétiniennes + Hématome sous dural ou sous arachnoïdien sans  cause extérieure traumatique

     →En absence d’autre cause médicale : méningite, déshydratation, coagulopathie congénitale

     → Responsable de la majorité des décès par maltraitance.

► Lésions multiples d’ages différents

→ Ecchymoses :             → Rien de très fiable

                                      →  Leucémie, coagulopathie, vascularite

→ Fractures :                  → Age différent avec os normal sur les radios

                                      →Rachitisme, scorbut, ostéoporose, syphilis congénitale

→ Atteintes cérébrales :   → Hémorragies d’âges différents

                                      →Atrophie cérébrale.

Discordances

► Discordances entre l’histoire et les lésions

                    → Ecchymoses multiples et chute dans les escaliers

                    → Fracture spiroïde avant 9 mois

                    → Très rarement des fractures du crâne pour des chutes inf à 1,5m sur du plancher

                    → Différences physiopathologiques entre fractures du crâne et lésions de décélération.

                    → Le bébé avant la marche

                    →  Ouverture d’un robinet d’eau chaude avant 1 an

► Syndrome de Munchausen par procuration

                    → Invention et provocation de maladies et de symptomes par la mère souvent afin de

                          faire réaliser sur l’enfant des interventions chirurgicales et des examens paracliniques

                          multiples et souvent douloureux

                    → Maladies inexpliquées

                    → Résultats bio surprenants : Flore polymicrobienne, iono incompatible avec la clinique, toxique

                        dans le sang, variabilité des examens

                    → Symptomes mère dépendants

                    →  Agression délibérée et planifiée.

► Symptômes évocateurs

                    → Lésions traumatiques des organes génitaux externes

                              → Plaie, Ecchymose, rupture de frein

                              → Fissuration, Anus béant

                    → MST

                    → Grossesse chez adolescentes

                    → Infection plus banale, mais récidivante

                              → Infection, brûlure et prurit vaginaux

                              → Infections urinaires à répétition

► Symptômes Indirects

                    → Manifestations psychosomatiques

                              → Symptomes écrans : énurésie secondaire, encoprésie, constipation, anorexie,gène à la déglutition

                    → Manifestation Psychiatriques

                              → dépression avec TS, mutisme, automutilation

                     → Conduite anti-sociale

                              → Fugue, toxicomanie, prostitution

                    → Troubles du comportement

                              → Changement massif et brutal du comportement

                              → Brutal échec scolaire

                              →Peur brutale des hommes

                              → Refus de rentrer à la maison

                              → Refus d’aller se coucher ou de se déshabiller pour dormir

                              → Tendance à se barricader la nuit dans sa chambre

                    → Préoccupations sexuelles excessives pour l’âge de l’enfant

                              → Agression sexuelle sur enfants du m^me age

                              → Masturbation en public

                              → Comportement séducteur et sexualité avec adultes

                    → Rituels de lavage obsessionnels ou inverse

                    → Relation particulière avec l’un des parents

                              → Proximité corporelle inhabituelle avec le père

                              → Père intrusif faisant souvent la toilette

                              → Père s’imposant à la consultation