Gynécologie, Actualités, Mises au point, Nouveautés Pratiques
Dr Dewandeleer Stéphane, 23 fev 2010
 

Méthode ESSURE

Avis de la H.A.S. du 31 octobre 2007:
Nouvelle indication Essure
►Femme majeure en âge de procréer
souhaitant une stérilisation tubaire permanente
comme moyen de contraception définitif et irréversible

Détails de l’implant

Les Ménorragies et les alternatives à l’hystérectomie

Trop d’hystérectomie en France, morbidité-mortalité non nulle  ►  penser aux alternatives avant la chirurgie d’exérèse …

mais douloureux en postop : AINS ++

►Permet dévascularisation SELECTIVE, en préservant

    myomètre, ovaires, grâce à des microsphères de 500 ù !!!!!!!!
►Sélection des patientes très importantes
►information et compréhension du geste
►accord pour suivi ++
►< 40 ans bénéfice de l’EFU comparable à

    polymyomectomie(délétère..)
►Contre indications / à respecter ++
    Petit fibrome accessible a coelio ou hystero
    Adénomyose diffuse ++  IRM indispensable
    Patiente peu compliante ou difficile à suivre ..

►EFFET SECONDAIRE majeur :

    DOULEURS postopératoires sévères, 48 h, AINS++++

    protocole périopératoires ++ , morphiniques

La Contraception OestroProgestative après 40 ans, que dire ????

►Mammaire : étude CARE n’a pas montré de sur-risque chez les utilisatrices Oestro Progestatifs

►documentée dans le dossier médical
►Envisager avec la patiente les stérilets,

     ou les microprogestatifs
►Guetter les signes cliniques de la ménopause
►NE PAS FAIRE DE DOSAGE FSH …

    même pdt la fenêtre des règles …..
►Place de QLAIRA??????!!!!!!

Les THS…..

La GEU, stratégies

Que dire ….
Effondrement des prescriptions  - 80% …

Catastrophique étude WHI : Les bénéfices indéniables des THS sont négligés et oubliés …
 ► Prévention cardio vasculaire : / 10 …
 ► Ostéoporose ….
 ►PREVENTION ALZHEIMER ……….
Un retour à la raison …!!! Suivre recommandations HAS ….< 5 ans, au cas par cas, voie transdermique exclusive, info risque/bénéfice consigné dans dossier …
!!!! Importance cruciale du progestatif : uniquement prog micronisée ou rétroprogestérone …

doute majeurs sur les autres prog → risque veineux et sein …

étude E3N : E+ Pmicr : RR:1; E + P synth : RR : 1.6, IC 1.3-1.8 . E seul : RR 1.29
Deux molécules intéressantes oubliées +++
Tibolone ( LIVIAL ) : confort de vie ++ , même CI que THS ..
Raloxifène ( EVISTA OPTRUMA ) – 65% de cancer du sein

►Traitement chirurgical : classique, conservateur

      (risque récidives) ou salpingectomie ..
►Traitement médicamenteux : y penser ++, sous utilisés ,

      50 mg Methotrexate IM et surveillance décroissance Hcg;

      85% efficacité → 15% coelio de rattrapage
     ►Conditions :

      ► patiente « surveillable », compliante et qui comprend

      le principe
      ►patiente asymptomatique, douleur+/- 0
      ►écho VAGINALE : pas épanchement douglas ou masse

        annexielle +/- rompue
      ► HCG de départ inférieur à 3.000
→ surveillance clinique, échographique et BIOLOGIQUE  

         ( même labo…) 1 x par semaine. !!!

 Souvent ascension TEMPORAIRE du taux Hcg

      (éclatement du tissu trophobl par chimio, relargage sanguin)

→ clinique et écho ….

►Traitement « abstentionniste », 60% des GEU se résorbent spontanément … !!!!!! Risque ….

Gestion des Inhibiteurs Aromatases ( IA)

!!!!! EFFETS SECONDAIRES ……!!!!!

►OSTEOPOROSE : surtout les 2 premières années, ►OSTEODENSITOMETRIE importante ++, début du trt puis

     contrôle à 2 ans.

     Si ODM d’emblée déficitaire +++, rapport bénéfice risque doit être discuté…,

cf arbre décisionnel ►
 

►QUALITE DE VIE
classe de médicament qui altère souvent qualité de vie ++ : arthralgies +/- tolérables ,céphalées, sécheresse vaginale, libido …? aide médicamenteuse, sophro, kiné ….

Cancer du Sein , Actualités

►Ganglion Satellite: le GS n’est plus considéré comme ganglion sentinelle de la tumeur, mais du sein .. ?

    taille de la tumeur plus trop limitative, actuellement 3 cm autorisé, à terme…Problème des 15% de faux négatifs du GS ….

    Certains préconisent GS en ambulatoire  sous locale ou neurolept,  SANS extempo, geste chir définitif suivant les résultats définitifs….

►ALCOOL : Très clairement un facteur de risque de cancer du sein :

+ 9% d’incidence pour chaque 10 gr d’alcool (1 verre de vin, 1 porto) consommé quotidiennement,

 notre région 2ème région de France pour l’alcoolisme….
►LES LIPIDES : 9% de risque relatif en plus si consommation de graisse saturées en excès, journalières
►LES SUCRES : les aliments à index glycémiques élevé exposent à une augmentation du risque relatif à 1,15

Important: en prévention TERTIAIRE (éviter récidive), éviter ces 3 sources alimentaires permet de

réduire significativement les récidives et globalement l’obésité qui est un facteur de risque majeur de

cancer primaire ou en récidive (surtout si graisse abdominale, le fameux syndrome métabolique) ?

 ne pas grossir en postménopause et après un cancer du sein….
Particularités surprenantes et inexpliquées à ce jour : la consommation des 5 fruits & légumes recommandés ne diminue pas l’incidence du cancer du sein, au contraire des cancers

colorectaux, voies aériennes et estomac et majeure du PNNS 1 et 2( progr nat nutrition santé), www.sante.gouv.fr

Pas enseigné et diffusé mais démontré uniquement dans les pays industriels: 11% des cancers du sein sont liés à la sédentarité et donc évitables si la population était physiquement plus active
Se mesure par des normes « comparables » et les moins subjectives possibles:
Mesuré en MET : 1 MET = dépense d’énergie au repos pdt 1 heure:
◘  3 MET = marche   ◘ 6 MET = vélo, jogging lent   ◘ 12 MET = course rapide

Étude WHI ( 75.000 américaines,50 à 70 ans, suivi 5 ans) :

►Femmes qui marchaient 30 min par jour, soit +/- 6 MET par semaine avaient une diminution du risque primaire de cancer de 18%
►Si activité physique plus soutenue  -22%  ( > 40 MET / sem)
►Seuil au-delà duquel il n’y a plus de bénéfices : 5h30 de jogging hebdomadaire, soit 39 MET /sem …..
►Marcher 30 minutes par jour c’est bien, marcher une heure par jour c’est excellent!!!!!

► Un bénéfice quelque soit le type d’activité : même les tâches ménagères ….., mais sport mieux!!! Mais globalement ce sont les femmes les plus actives (maison, travail, déplacement, sport) qui ont le plus de bénéfices
► Un bénéfice quelque soit l’âge de la femme : activité physique en pré ou post ménopause favorable sur la prévention, d’autant plus favorable que cette activité dure longtemps dans la vie et qu’elle est intense
► Un bénéfice qui se prépare à l’adolescence : une activité physique régulière, intense si possible chez les 14-20 ans a un impact positif important sur la moindre survenue de cancer à l’âge adulte !!!
► Un bénéfice pour toutes les femmes : le risque génétique familial, la nulliparité, les THS, ne viennent pas annuler le bénéfice de l’activité physique : le bénéfice est légèrement diminué
 !!! : si IMC >30, le bénéfice du sport est nul, l’obésité « écrase » le bénéfice du sport ? d’abord proposer régime…..
► Un bénéfice sur le risque de récidives et les courbes de mortalité : en prévention tertiaire (récidive, très douloureuse à vivre ..), le sport est TRES positif : au delà de 9 MET/sem (30 min de marche rapide par jour), le risque de récidive et de décès est diminué de 37%

 -> !!! En POST CANCER très important de suivre le poids des patientes, souvent tentées par sédentarité, déprime…qui vont favoriser une prise de poids de très mauvais pronostic….

◘ La relation entre sport et diminution du taux circulant d’œstrogènes est étayée depuis très longtemps (sportive de haut niveau en aménorrhée…), diminution de la masse graisseuse diminue aussi la fabrication d’œstrogènes par les adipocytes, le sport et l’absence de surpoids diminue l’hyper insulinisme qui favorise la hausse des œstrogènes ….? niveau de preuves TRES ELEVE montrant que le sport est très favorable à la prévention du cancer, en corollaire avec un IMC normal

Intérêt majeur aussi pour les ovaires, pour la descendance,

► ELLAONE: (acétate ulipristal) nouvelle contraception d’urgence,  famille des SPRM, type mifépristone mais sans effet sur cortisol, inhibiteur puissant de l’ovulation, bloque le pic LH, molécule très prometteuse, phase II dans trt fibrome-ménorragies, prévention cancer du sein ….

en pratique 3x plus efficace que Norlevo, son effet perdure 5 jours, pas affecté par le surpoids de la patiente, effets mét, vasc ou hépatiques nuls, >30 euro, non remboursé (norlevo 8 euro)
► INTRINSA patch : 1er trt spécifique de la libido féminine ….testostérone .. Uniquement si hystérectomisée avec annexectomie bilat. Molécule attendue ++ ,en cours, Flibansérine, (lab Boehringer) neuromodulateur qui agit sur plusieurs récepteurs sérotoninergiques,

   > phase 3 …
► FEMIBION: Acide folique de 2ème génération, métabolite actif (métafolin) plutôt que le précurseur, non métabolisé par 40% des personnes, recommandation HAS, ac folique à toutes les FUTURES parturientes, 3 mois préconceptionnel idéalement, consultation prénatale

Les Thérapies Ciblées

►1 : anticorps anti HER ( nomenclature en AB (herceptin,

          traztuzumab)

►2 : inhibiteurs tyrosines kinases , nom en IB( tykerb, lapatinib)

►3 : anti angiogénique ( avastin, bevazizumab

HER 2 : 20 à 30 % des cancers sur-exprime her2, ce qui engendre

               multiplication incontrôlée du signal
Seul effet secondaire majeur de cette molécule : CARDIOTOXICITE, !!! Anthracyclines, cardioT réversible
A considérablement amélioré le pronostic de ces cancers her2 +

AVASTIN : utilisé dans cancer de l’ovaire avec carcinose,!!! Perforation digestive
 

Innombrables essais, molécules nouvelles, marché colossal, l’avenir des AMM : ASSOCIATION DES 2 OU 3 connues, en attendant d’autres voies.