EPILEPSIES, rôles du généraliste

 Dr Eric JOSIEN  , Calformed  17/ 02/2009

 Définitions

Epilepsie:

répétition de crises épileptiques spontanées

À différencier de ►Crises situationnelles

                          ►Crises partielles isolées

Crise épileptique:

Traduction clinique et/ou EEG de l’hyperactivité paroxystique d’un réseau de neurones corticaux

 Mécanismes de base

 La normale: 1 réponse d’un neurone pour une stimulation

                        Propagation de proche en proche

Crise épileptique:

Hyperexcitabilité: décharges répétées d’un neurone en réponse à 1 stimulation

Hypersynchronie: réponse simultanée d‘un groupe de neurones

Circuit d’initiation hyperactif

Population + ou – étendue de neurones

►Localisé: crise partielle

►D’emblée bilatéral: crise généralisée

Diffusion de la crise vers structures distantes par circuits de propagation

Circuits de contrôle permettent l’arrêt de la crise

Causes de l’apparition de la décharge épileptique au sein des circuits initiateurs?

Causes de l’arrêt des crises?

                          Épuisement

                          Circuit de contrôle

Causes de la durée des périodes entre les crises?

Crises partielles

►Décharge épileptique initialement limitée à la zone épileptogène
►Propagation à différentes structures qu’elle désorganise
►Cette désorganisation induit une succession de signes cliniques dépendant de la fonction des aires rencontrées

►Crises partielles motrices ou phonatoires
►Crises partielles sensitives ou sensorielles
            Visuelles, auditives, olfactives, gustatives
►Crises partielles végétatives
            Digestives, urinaires,cardio-vasculaires, respiratoires
►Crises partielles psychiques
            État de rêve, réminiscence, anxiété, peur
►La perte de conscience n’est pas obligatoire, elle peut être

           secondaire
►Signes subjectifs initiaux: aura

►Signes isolés ou associés
►Amnésie de la crise si perte de contact
►Crises souvent stéréotypées chez même patient
►C’est le début de la crise qui compte
►Peut se généraliser

Crises Généralisées

D’emblée ou secondairement
Décharge bilatérale
Absences
Myoclonies
Crises tonico-cloniques

éPIDéMIOLOGIE

Prévalence: 1%
Incidence: 50 à 150 pour 100.000

Plus fréquent dans les pays en voie de développement

BILAN

Diagnostic positif
►Interrogatoire patient et entourage
►EEG intercritique: Seul examen indispensable
Sensibilité: 60 %
Signes spécifiques
Diagnostic positif et topographique
►IRM
Quand épilepsie partielle non idiopathique

TRAITEMENT

SUIVI DU TRAITEMENT

►Efficacité
►Tolérance clinique
►Allergies
►Surdosage
►Effets collatéraux
VALPROATE: prise de poids
TOPIRAMATE: amaigrissement
VIGABATRIN: rétrécissement champ visuel
PHENYTOÏNE: hyperplasie gingivale
LEVETIRACETAM: somnolence

►Tolérance biologique
    Aucun intérêt des dosages médicamenteux systématiques
    Contrôler régulièrement les paramètres biologiques :
    NFS,plaquettes, coag, BH avec Depakine
    Iono, BH, NFS avec Tegretol, Trileptal, Dihydan

►Associations à éviter:
    Anti-dépresseurs (sauf IRS)
    Dextropropoxyphène:    Avec Tegretol  Avec Trileptal
    Quinolones (anti GABA)
    Substitutions: à proscrire
    Dosages médicamenteux systématiques: Inutiles voire délétères…

GROSSESSES

►Risque accru de malformations fœtales
►En cas de crises généralisées pendant la grossesse
►Lié aux médicaments
►Dose-dépendant (pas plus d’1g de VALPROATE)
►Nombre-dépendant
►Association à proscrire:VALPROATE+LAMOTRIGINE

TRAITEMENT

Epilepsie pharmaco-résistante

Génériques &  Recommandations AFSSAPS

           ***

            ***

Enregistrement de crise++

►Exérèse du foyer épileptogène
►Centres spécialisés
►Résultats excellents
►90% de guérisons dans les épilepsies temporales
►Beaucoup de restrictions

Chirurgie de l’épilepsie: indications et bilans

►Epilepsie authentiquement pharmaco-résistante

►Foyer unique, accessible, en zone non fonctionnelle

►Après bilan poussé
►Vidéo EEG
►IRM
►bilan neuropsychologique
►Imagerie fonctionnelle
►TEP

►SPECT
►Parfois SEEG: enregistrement en intra-cranien

APPLICATIONS PRATIQUES

Surmortalité générale en cas d’épilepsie
6 à 11% des décès sont d’origine accidentelle
►Noyades: 5% des décès
risque:X18 . risque:X100 quand institutionnalisés
►États de mal
►Risque suicide multiplié par 3
►SUD: 0.3 / 1000 dans la population générale
►SUDEP: 3.7 / 1000
     9% des décès chez les 15-45 ans
     Apnée centrale ou obstructive
     Arythmie

►Perte urine
►« convulsions »
►Morsure pointe langue
►Révulsion oculaire

►États d’ aréactivité

  Avec ou sans chute
  Parfois prolongés plusieurs dizaines de minutes!
►Crises hypermotrices généralisées

   Non rythmiques  / Fluctuantes
   D’installation graduelle / Prolongées
►Nocturnes ou diurnes
►Polythérapies

Mais…
►Peu ou pas de blessures (ou alors facteur de gravité)
►Morsure de langue non constatée
►Pas d’anomalie EEG
►Contexte: antécédents de sévices, en particulier

     sexuels.